Dr. Juarez
Mastalgia, dor mamária ou mastodínia PDF Imprimir E-mail
Qua, 19 de Janeiro de 2011 07:18

Prof. Dr. Juarez Antônio de Sousa
Mastologista
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Queixa muito comum no ambulatório de mastologia. É o sintoma mamário mais freqüente (45-60%) nas mulheres entre a puberdade e a menopausa. Prevalência: 70% das mulheres.

Classificação

Mastalgia cíclica: quando sua ocorrência varia ao longo do ciclo menstrual (própria da fase lútea). Costuma ser bilateral. É o tipo mais comum de mastalgia;

Mastalgia acíclica: pode ser constante ou intermitente, não tem correlação com o ciclo menstrual. Prevalece na 4ª década de vida. Geralmente é unilateral;

Dor extramamária: dor tem origem na parede torácica ou outros sítios.

Quanto à intensidade da dor pode ser classificada em:



Leve (não interfere na qualidade de vida);

Moderada (interfere na qualidade de vida, mas não nas atividades habituais);

Severa (interfere em ambas).

É importante estabelecer quando a principal preocupação da paciente é excluir o câncer, ou se ela é suficientemente incomodada pela dor e necessita de terapia específica.


Etiologia

Estrogênio é condição fundamental para mastalgia cíclica, mas não há correlação entre níveis elevados e presença de sintomas. Parece estar mais relacionada a níveis de gonadotrofinas. Observa-se ainda que as pacientes com mastalgia, geralmente apresentam liberação de prolactina facilitada (picos noturnos mais elevados, valores altos pela manhã na fase lútea).

Na fase lútea existe uma intensificação da proliferação epitelial. O estradiol exerce ação vaso-dilatadora e a progesterona aumenta a permeabilidade vascular, facilitando a passagem de líquido para o espaço intersticial. Chegam a ser mobilizados 100 mm3 de água para o estroma, aumentando o volume das mamas em cerca de 1530 mm3. Dependendo da quantidade do acúmulo de líquido intersticial, pode surgir desconforto acompanhado de sensação de peso ou de distensão das mamas.

O estresse emocional leva ao surgimento e/ou agravamento dos sintomas, uma vez que ocasiona o aumento da liberação central de opióides (serotonina), reduzindo a liberação de dopamina, o que consequentemente leva ao aumento da liberação de prolactina.

Em relação ao fator metabólico, o perfil lipídico de mulheres com mastalgia frequentemente é alterado, ocorrendo elevação dos níveis de ácidos graxos saturados e redução das gorduras poliinsaturadas. Os ácidos graxos essenciais (AGE), gorduras poliinsaturadas, estão presentes na membrana celular como ácidos graxos livres e triglicerídeos ou são esterificados a fosfolipídios e colesterol, competindo com os ácidos graxos saturados na incorporação para a membrana. Estes ácidos poliinsaturados, além de conferir às membranas propriedade de flexibilidade e fluidez, influenciam na atividade dos receptores ligados a elas.

Os receptores hormonais presentes na parte interna das membranas ricas em ácidos graxos saturados possuem maior afinidade por seus respectivos hormônios que aqueles nas membranas ricas em ácidos graxos poliinsaturados, portanto quando o nível de ácidos graxos saturados é mais elevado que o de poliinsaturados a afinidade do receptor está aumentada, assim como a potência hormonal, resultando em uma exagerada resposta do órgão final com nível normal de hormônio circulante.

Além disso, os AGE são convertidos em ácido aracdônico no nosso organismo, precursor das prostaglandinas. Provavelmente a dificuldade em sintetizar a prostaglandinas E1, conhecida como segundo mensageiro de prolactina por aumentar os níveis da forma livre desse hormônio, pode ter influência na gênese da mastalgia.

Outro agente que metabolicamente pode gerar maior sensibilidade do tecido efetor mamário ao estímulo hormonal são as xantinas e metilxantinas, quando ingeridas em excesso. Elas são encontradas nos chocolates e achocolatados, refrigerantes (principalmente aqueles à base de coca), chás (preto e mate), ginseng, coco e no café. As xantinas e metilxantinas inibem a enzima fosfodiesterase, aumentando a concentração AMP cíclico nas células mamárias, em resposta à maior liberação de catecolaminas; consequentemente estimulam a proliferação epitelial que seria responsável pela sintomatologia dolorosa.


Diagnóstico

Anamnese e exame clínico. Nas pacientes com mastalgia, menos de 40 anos, e com exame físico normal, a ultra-sonografia não mostrou trazer informações adicionais. Nas pacientes acima desta idade, sugere-se a realização da mamografia. Quando na investigação de dor extramamária pode-se fazer necessário a solicitação de raio X da coluna torácica e arcos costais.


Tratamento

Mastalgia cíclica

Resolve-se espontaneamente em 20-30% das pacientes em 3 meses. Orientação verbal é fundamental:

Tranquilização: explicar que a dor representa o exagero de um processo fisiológico e não está relacionada a processo maligno ou lesão precursora, além de não elevar o  risco  para  o  câncer  mamário.  Desta  forma  a  mulher  passa  a   encarar   com naturalidade o sintoma, tornando-o suportável, permitindo que a dor não mais interfira na qualidade de vida, ou até mesmo que a paciente não tenha mais a percepção da dor;

Orientação dietética: redução da ingesta de sal, de gorduras e restrição de alimentos que contenham xantinas ou metilxantinas;

Orientação comportamental: uso de sutiã confortável, de tamanho adequado, que promovam contenção e sustentação das mamas diminuindo a mobilidade mamária, podem auxiliar no tratamento melhorando a sintomatologia.

OBS: em pacientes em uso de terapia hormonal deve-se considerar a redução da dose, troca/ suspensão da medicação. Assim também naquelas em uso de contraceptivos hormonais; pode-se sugerir: redução dose, mudança na via utilizada ou utilização de métodos não-hormonais.

Deve-se evitar uso de medicamentos em pacientes com sintomas a menos de 6 meses.

Tratamento medicamentoso (para os casos refratários):

Didaticamente podemos dividir o tratamento em funcionais e não funcionais, sendo que os primeiros são aqueles que têm seu mecanismo de ação baseado na correção dos distúrbios hormonais que geram as alterações funcionais, e o segundo são aqueles baseadas em outras causas e efeitos, sem ação direta na função hormonal.

As substâncias consideradas NÃO FUNCIONAIS são:

Diuréticos

Anti-inflamatórios não esteróides e analgésicos

Vitaminas A, E e B6 

Diuréticos. Não há consenso no seu uso, mas merece destaque a sua indicação nas pacientes que apresentam retenção hídrica. A substância mais usada é a hidroclorotiazida que quando manipulada pode ser iniciada com doses baixas de 10mg. Os diuréticos são normalmente prescritos de forma cíclica na segunda metade do ciclo menstrual, sendo iniciados por volta do 16º dia a contar do 1º dia da menstruação e tomados por 10 dias (ou até o início do próximo ciclo menstrual).

Anti-inflamatórios não esteróides e Analgésicos. A atuação dos anti-inflamatórios não esteróides é benéfica nas pacientes portadoras de mastalgia devido à sua ação inibidora da cicloxigenase-2, reduzindo assim a síntese de prostaglandinas.

Vitaminas. As vitaminas são prescritas para o tratamento da mastalgia, geralmente em esquema isolado (vitamina E) ou combinado (vitaminas A, B1, B6, C e E). A redução da dor mamária parece se dever ao elevado efeito placebo, praticamente em ausência de efeitos colaterais. A Vitamina A tem ação na conservação da integridade funcional e estrutural das células epiteliais. A Vitamina B6 por sua vez tem participação   como   coenzima   em   diversas   transformações   de   aminoácidos,  no metabolismo de neurotransmissores, além de sua ação direta no metabolismo hepático do estrogênio. A Vitamina E, através de sua ação antioxidante, facilita o processo de redução do estradiol, e também age facilitando a absorção e utilização da vitamina A. A posologia habitual é de 2 comprimidos diários por um período de no mínimo 6 meses.

As substâncias consideradas como FUNCIONAIS no tratamento da mastalgia são:

Ácido Gamalinolênico

Danazol

Análogos de Gn-RH

Bromocriptina

SERMs

Ácido gamalinolênico. Os metabólitos do ácido gama-linolênico (GLA) são precursores de pequenas moléculas biologicamente ativas (eucanóides como prostaglandinas, leucotrienos e outros derivados), que regulam características da atividade celular. Níveis baixos de GLA e de seus metabólitos resultam em uma redução dos níveis de prostaglandinas E1 (PGE1) e levam a uma exagerada resposta do órgão à prolactina, o que explicaria um nível normal de hormônio produzir exagerado efeito, tal como mastalgia intensa. O aumento na formação de PGE1 desliga o efeito periférico da prolactina, que poderia ser efeito do GLA sobre os receptores de membrana e sobre a produção de eucasanóides e prostaglandinas.

A série ômega-6 inclui o ácido linolênico e o ácido gama linolênico (GLA) originando as prostaglandinas E1(PGE1) e prostaglandinas E2 (PGE2), encontradas nos óleos de origem vegetal e em algumas algas marinhas. A conversão do ácido linolêico é determinante para a síntese de prostaglandinas mediadas pela enzima Delta-6 desaturase. Quando existe uma diminuição da atividade desta enzima, a transformação do ácido linolêico em GLA e, posteriormente, para PGE1, fica prejudicada. A enzima delta-6 desaturase pode ter sua atividade diminuída pelo excesso de colesterol, ácidos graxos saturados (carnes vermelhas), álcool, deficiência de Zinco, infecções virais, envelhecimento, stress e diabetes. Quando a transformação do ácido linolêico para GLA está bloqueada ou diminuída, há um aumento na formação de ácido aracdônico e seus metabólitos pró-inflamatórios. Os precursores de prostaglandinas, principalmente o GLA, influenciam na regulação de hormônios sexuais femininos e influenciam na liberação de neurotransmissores cerebrais.

O Ácido Gamalinolênico se tornou a substância de primeira escolha no tratamento das mastalgias. A posologia básica é de 1comprimido de 1000mg (que contém 180mg de GLA) ao dia por um período inicial de 4 a 6 meses quando se deve fazer uma reavaliação da sintomatologia da paciente para decidir pela manutenção da medicação ou pela troca por uma substância de 2ª linha de tratamento. Os efeitos colaterais são raros e quando ocorrem são em forma de diarréia e/ou indisposição gástrica e melhoram com a suspensão da medicação.


Formas de apresentação:

Cápsulas de óleo de Borragem

DESCRIÇÃO: A Borragem (Borago officinalis) também conhecida como flor estrela, é um remédio doméstico e familiar desde tempos muito remotos, principalmente na Europa. Os principais componentes do óleo são os ácidos graxos da família Ômega-6, seus precursores e derivados.

CONSTITUINTES: Cada 100 mg de óleo extraído das sementes contêm aproximadamente: Ácido Palmítico 10,5 mg, Ácido Palmitoléico 0,5 mg, Ácido Esteárico 4,5 mg, Ácido Oléico 17,5 mg, Ácido Linoléico 34,5 mg, Ácido Alfa Linolênico 1,5 mg, Ácido Gama Linolênico 21,0 mg, Ácido Eicosenóico 3,5 mg, Ácido Erúcico 3,0 mg e Outros 2,3 mg.

PROPRIEDADES: O Óleo de Borragem é uma fonte rica do GLA, que atua como auxiliar no tratamento da mastalgia em mulheres.

MODO DE USO: 1 cápsula de 1000 mg/dia

Cápsulas de óleo de prímula

DESCRIÇÃO: A Prímula (Oenothera biennis) é uma planta medicinal e comestível, originária da América do Norte, que encontra-se atualmente disseminada pelo mundo inteiro. Os óleos graxos essenciais poliinsaturados extraídos de suas sementes são responsáveis por suas qualidades terapêuticas, principalmente o ácido graxo Ômega-6 ou seu precursor: o ácido Linoléico.

CONSTITUINTES: Os principais constituintes do óleo são: Ácido Oléico: 8 a 12 %, Ácido Linoléico: 65 a 75%, Ácido Gama-Linolênico: 8 a 11%, Ácido Palmítico: 5 a 8%, Ácido Esteárico: 1,5%, Outros Ácidos: 0,5%.

PROPRIEDADES: O Óleo de Prímula contém ácidos graxos poliinsaturados, que são precursores das prostaglandinas antiinflamatórias no organismo.

MODO DE USO: 1 cápsula de 500 mg/dia

Danazol. Agente antigonadotrófico derivado da etiniltestosterona, com ação antiestrogênica e antiprogesterona. Seu mecanismo de ação é através da inibição direta da hipófise anterior, bloqueando FSH e LH e em conseqüência disto ocorre uma diminuição da produção do estrogênio ao nível ovariano. A posologia inicial é de 200 a 300 mg por dia. Após o primeiro mês de uso, a dose de manutenção é de 100 mg por dia ou apenas nas 2 semanas pré-menstruais. Todos os efeitos colaterais são dose dependente e em conseqüência direta do bloqueio da produção do estrogênio pelo ovário. Os mais comuns são a suspensão da menstruação, fogachos, ressecamento vaginal, hirsutismo, engrossamento da voz, oleosidade cutânea, cefaléia, náuseas, edema com ganho de peso e trombocitopenia que é raro. Tem efeito teratogênico e não garante anovulação.

Análogos de GnRH. É um análogo sintético do hormônio hipofisário GnRH (hormônio liberador das gonadotrofinas). Com a presença contínua do análogo produz-se uma dessensibilização da hipófise aos estímulos que parece ser devida a uma down regulation dos receptores de GnRH, inibindo a liberação das gonadotrofinas e em conseqüência bloqueando a produção normal do estrogênio ao nível ovariano. É importante lembrar que os análogos de GnRH podem apresentar no início do tratamento um aumento temporário dos níveis de LH e ocasionar um aumento discreto na sintomatologia de mastalgia, sintoma este que tende a diminuir progressivamente com a continuidade do tratamento. Os efeitos colaterais são conseqüências diretas do bloqueio da produção do estrogênio pelo ovário. Os mais comuns são a suspensão da menstruação, fogachos e ressecamento vaginal. Todos os sintomas são reversíveis e diminuem rapidamente após a suspensão da medicação. Existem hoje no mercado vários análogos de GnRH sendo comercializados e os principais são: Acetato de Buserelina (0,157 mg - solução nasal), Acetato de Goserelina (3,6 mg - injeção subcutânea na parede abdominal), Acetato de Leuprolide (3,75 mg ou 7,50 mg intramuscular), Acetato de Nafarelina (0,160 mg por dose com 2 a 4 doses por dia - solução nasal), Triptorrelina (3,75 mg intramuscular). É a medicação + eficaz no manejo das mastalgias severas e refratárias.

Bromocriptina. Droga antidopaminérgica que age na adenohipófise inibindo a secreção de Prolactina. A posologia inicial é de 1,25mg 2 a 3 vezes ao dia podendo chegar a uma dose máxima de 7,5mg ao dia. Os efeitos colaterais são náuseas vômitos, vertigens, fadiga, hipotensão e tonteiras.

SERMs (Seletive Estrogen Receptor Modulators).Temos disponíveis no mercado brasileiro no momento os SERMs de primeira e de segunda geração. O SERM de primeira geração é o Tamoxifeno e o de segunda geração é o Raloxifeno. O mecanismo de ação dos SERMs se dá pela ocupação dos receptores de estrogênio, formando um complexo de transcrição diferente do formado pelo complexo estrogênio/receptor e com isto se ligando a um sítio diferente do ERE (elemento de reposta ao estrogênio) no gen. O seu sítio de ligação é hoje denominado de ERR (elemento de resposta ao Raloxifeno) e esta ligação induz a formação de RNA mensageiro que pode gerar uma ação AGONISTA ou ANTAGONISTA ao estrogênio dependendo do órgão alvo. Tanto o Tamoxifeno quanto o Raloxifeno tem ação antagônica à do estrogênio na mama. A posologia do Tamoxifeno é de 10mg/dia (1 comprimido por dia) e do raloxifeno é de 60mg/dia (01 comprimido ao dia). Quanto aos efeitos colaterais vale salientar que as duas substâncias são geralmente bem toleradas, mas deve-se estar atentos para dois pontos importantes:

1. Deve-se investigar a história de trombose venosa profunda por ser esta a única contra-indicação ao uso dos SERMs;

2. O Tamoxifeno é um AGONISTA PARCIAL do estrogênio no endométrio (ao contrário do Raloxifeno que é um ANTAGONISTA) e por este motivo, as pacientes que tenham indicação de usar o Tamoxifeno e não forem histerectomizadas, devem seguir um protocolo rígido de investigação e acompanhamento do endométrio devido a possibilidade de virem a apresentar estímulo endometrial conseqüente ao uso do Tamoxifeno.

Outros:

Gestrinona. É um esteróide sintético com propriedades androgênicas, antiestrogênicas e antiprogestogênicas. Efeitos adversos são comuns: hirsutismo, acne, irregularidade menstrual, alteração da voz, redução da libido, cefaléia, depressão e fadiga. Posologia: 2,5mg 2x/semana por 3 meses.


Mastalgia não cíclica

Anti-inflamatórios não esteróides e Analgésicos. A atuação dos anti-inflamatórios não esteróides é benéfica nas pacientes portadoras de mastalgia devido à sua ação inibidora da cicloxigenase-2, reduzindo assim a síntese de prostaglandinas. Naquelas pacientes que apresentam Mastalgia não cíclica, localizada, é comum a comprovação de um processo inflamatório localizado e nestes casos esta droga assume o papel de substância de 1ª escolha. É usual a dose de por exemplo 100mg de nimesulida a cada 12 horas por um período de 3 a 5 dias. 

Dor extramamária

É fundamental o manejo da causa. Geralmente utilizam-se antiinflamatórios e analgésicos no tratamento.

 Tratamento cirúrgico

Cerca de 6% das mastalgias cíclicas e 26% das mastalgias acíclicas são resistentes a todo tipo de abordagem medicamentosa e não-medicamentosa. Apenas as severas são elegíveis à terapia de substituição glandular. A adenomastectomia é de indicação restrita para casos de alto risco na forma macrocística recidivante e naquelas de hipermastia.

O reaparecimento dos sintomas ocorre em 50% dos casos após 6 meses de suspensão da medicação, mas geralmente são de menor intensidade.


 Bibliografia

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Última atualização em Sex, 04 de Março de 2011 07:46
 

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