Dr. Juarez
Desenvolvimento das Mamas PDF Imprimir E-mail
Seg, 03 de Janeiro de 2011 09:52

Prof. Dr. Juarez Antônio de Sousa
Mastologista
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O desenvolvimento mamário, que é rigorosamente controlado pelo ovário, pode ser definido por vários parâmetros, como por exemplo, a aparência externa, área total, volume, grau de ramificações, número de estruturas presentes na glândula mamária e grau de diferenciação das estruturas individuais, ou seja, lóbulos e alvéolos (RUSSO ET AL., 2000).

O desenvolvimento ductal normal requer a presença de estrógeno e progesterona, os dois hormônios esteróides ovarianos que atuam na glândula mamária por meio de seus receptores específicos. Com a aproximação da puberdade, a mama rudimentar começa a demonstrar um aumento tanto na atividade do epitélio glandular quanto no estroma circundante. Seu aumento de tamanho é devido ao crescimento e divisão dos pequenos feixes de ductos primários originados durante a vida intrauterina das invaginações do ectoderma superficial. 

Os ductos crescem e dividem-se por meio de combinações de ramificações dicotômicas, formando nos limites distais do epitélio estromal botões terminais em forma de cubo. Cada botão terminal bifurca-se em dois ductulos menores ou botões alveolares. O termo botão alveolar aplica-se a aquelas estruturas que se mostram morfologicamente mais desenvolvidas do que os botões terminais. Com mais ramificações, os botões alveolares tornam-se menores e mais numerosos e são então chamados de ductulos.
Quando uma média de 11 botões/ ductulos alveolares se agrupam em torno de um ducto terminal, eles formam o lóbulo tipo 1 (LOB 1) ou lóbulo virginal. Os ductos terminais e ductulos são revestidos por uma camada dupla de epitélio estratificado, enquanto os botões terminais no feto humano são revestidos por um epitélio composto de quatro camadas de células. A formação dos lóbulos na mama feminina ocorre dentro de 1-2 anos após o início da primeira menstruação. Mais tarde, o desenvolvimento posterior da glândula varia grandemente de mulher para mulher (RUSSO & RUSSO, 1987).
A completa diferenciação da glândula mamária é um processo gradual que leva muitos anos e, provavelmente, nas mulheres que nunca engravidaram, nunca é atingida.
No tecido mamário da mulher adulta pode-se identificar dois outros tipos de lóbulos, além do LOB 1. São os lóbulos tipo 2 (LOB 2) e tipo 3 (LOB 3). A transição do LOB 1 para LOB 2 e deste para LOB 3 é um processo gradual de desenvolvimento de novos ductulos, os quais aumentam em número de aproximadamente 11 em LOB 1 para 47 e 80 em LOB 2 e LOB 3, respectivamente. Como o número de ductulos aumenta, o mesmo acontece com o tamanho dos lóbulos, embora os ductulos individuais pareçam reduzido em tamanho (RUSSO ET AL. 2000).

Morfologicamente, à medida que a mulher aproxima-se da menopausa, o tecido mamário subcutâneo e adiposo diminui, reduzindo o tamanho da mama e a sua plenitude. Estas mudanças tornam a mama menos firme, perdendo seu apoio.  Há um aumento acentuado do número de LOB tipo 1 e um declínio nos LOBs tipo 2 e 3, e quando as mulheres chegam ao fim da quinta década da vida, em sua maioria possuem principalmente LOB tipo 1.


Figura 1: Anatomia da glândula mamária
(fonte: http://www.lincx.com.br/lincx/saude_a_z/saude_mulher/mama_conheca.asp)


Independente da idade, nulíparas têm 65% a 80% de LOB 1, 10% a 35% de LOB 2 e 0% a 5% de LOB 3. Com relação às mulheres que já gestaram, do período compreendido da involução pós-lactacional até a quarta década de vida, apresentam 70% a 90% de LOB 3. Depois da quarta década, suas mamas começam a involução e, após a menopausa, a diminuição das porcentagens lobulares é equivalente a aquelas das nulíparas. 

Na menopausa, diferentemente das outras fases da vida da mulher, as mudanças progridem da mesma maneira em mulheres que já pariram e nas nulíparas. Na fase do climatério, que abrange geralmente dos 45 aos 55 anos de idade, há uma diminuição moderada no epitélio fibro-ducto-glandular, seguida pela fase pós – menopausa que tipicamente ocorre depois dos 50 anos. Durante esta fase, o epitélio glandular experimenta a apoptose, os tecidos interlobulares regridem e são substituídos por tecido adiposo. Já o tecido intralobular é substituído por colágeno. A involução na menopausa resulta em uma redução no número de ductos e lóbulos. O tecido adiposo intercala com as separações fibrosas, desta forma não há quadrantes bem definidos ou planos fasciais (HOWARD & GUSTERSON, 2000). Os canais linfáticos estão reduzidos em número também. (KERN, 1999) Apenas ilhas residuais de tecido ductal permanecem dispersas por todo o tecido fibroso e adiposo (MAcCARTY, 1997). O processo de liposubstituição não ocorre de maneira uniforme em todas as mulheres e tampouco em todos os quadrantes de uma mesma mama, podendo ser avaliado pelo exame mamográfico, o qual geralmente evidenciará densidades mamográficas diferentes ao se comparar mulheres na pós-menopausa, com a mesma idade, sob o mesmo efeito hormonal (STOMPER et al., 1996).

Em razão destas mudanças e do desequilíbrio hormonal nesta fase da vida, uma grande porcentagem das mulheres na menopausa tende a experimentar dor mamária, causando sério desconforto a elas e podendo piorar se não for devidamente tratada. Os sintomas da dor mamária podem ser descritos como mastalgia, inchaço ou qualquer outro desconforto mamário. Esta mastalgia pode variar grandemente de mulher para mulher e não segue um padrão. 

A mastalgia tem como característica ser uni ou bilateral, de caráter localizado ou não, com intensidade variável, podendo ou não estar relacionada à época menstrual, com início na idade reprodutiva e com tendência ao desaparecimento na pós-menopausa e de etiologia variável.

Em alguns casos, o desequilíbrio hormonal durante a fase da menopausa é a causa da mastalgia. Durante esta fase, os níveis de estrógeno e progesterona flutuam de maneiras diferentes. Pode haver aumento mamário quando os níveis de progesterona tornam-se maiores do que os do estrógeno. A persistência deste desequilíbrio pode fazer com que os seios fiquem maiores e mais propensos a dor por períodos mais longos. 

Sabe-se que a causa mais comum de mastalgia em mulheres é devida a esse desequilíbrio na quantidade de estrógeno, por isso a manutenção de níveis saudáveis hormonais no corpo feminino tem se tornado um assunto de extrema importância para a prevenção dos sintomas da dor mamária. Além disso, outros fatores que podem estar envolvidos na fisiopatologia mamária são os alimentares, metabólicos e emocionais. 

A mastalgia é o sintoma mamário mais comum que atinge as mulheres que procuram o consultório do especialista, podendo estar presente em 45% a 84% dos sintomas mamários e geralmente está associada com ansiedade e cancerofobia. A intensidade dos sintomas varia de média a extrema, podendo neste último caso levar a perda da qualidade de vida, havendo alterações na atividade profissional, no lar e mesmo na vida sexual da mulher. A prevalência da interferência da mastalgia na vida diária das mulheres inglesas foi de 69% e destas, 3,4% procuraram o serviço médico para tratamento (LEINSTER ET AL., 1987), já no Brasil o índice de prevalência foi de 66,2% (BARROS ET AL., 1999).

Quanto à classificação da mastalgia, ela pode ser cíclica, não cíclica e não mamária. A mastalgia cíclica é a mais comum com 40,1%, seguido da não cíclica e da não mamária. Os sintomas da mastalgia cíclica são devidos à ação sinérgica do estradiol, prolactina e progesterona, que promovem grande proliferação celular e edema no lóbulo mamário durante a fase pré-menstrual, aumentando a sensibilidade e as nodulações. Usualmente começa na terceira década da vida e vai até a menopausa. A dor inicia-se três ou sete dias antes da menstruação e desaparece com o fluxo menstrual, acomete mais os quadrantes súpero-laterais das mamas, podendo irradiar para as axilas e os braços.  

Já as mastalgias não cíclicas são menos frequentes e usualmente localizadas e unilaterais, não tendo relação com o ciclo menstrual. A ocorrência está mais relacionada a traumas, adenose esclerosante, ectasia ductal e gravidez, podendo estar relacionado a cânceres subclínicos em 7 a 10% destas pacientes. Apenas 10% das mulheres com câncer de mama têm este sintoma. 

Algumas afecções que acometem a região mamária, como as neurites (radiculopatia cervical), costocondrite (síndrome de Tietze´s), pneumonia, angina, fraturas de costela, hérnia de hiato, úlcera, dentre outras também podem causar mastalgia e, neste caso, são referidas como causas não mamárias da dor. A dor na Síndrome de Tietze’ é frequentemente confundida como de localização no sítio mamário, acomete geralmente uma única mama e pode estar presente em qualquer faixa etária. O curso da doença é crônico e representa 10,8% das queixas álgicas.  

O diagnóstico dos tipos de mastalgias envolve uma detalhada anamnese e um exame clínico no oitavo dia da menstruação, sendo esta a arma propedêutica mais importante para o médico, devido à natureza da subjetividade da dor e a ausência de substrato anatomopatológico. A mamografia nas pacientes com mais de 35 anos de idade, ultra-sonografia, punções por agulha fina e biópsia a céu aberto podem contribuir para o diagnóstico.

Os cistos mamários podem ser caracterizados como uma coleção localizada de fluídos na mama. A faixa etária em que mais comumente ocorrem é de 35 a 50 anos, coincidindo, pois, com a fase involutiva dos lóbulos mamários. Sua incidência varia de 7 a 10% na população feminina, podendo ser únicos ou múltiplos, uni ou bilaterais. Manifestam-se clinicamente como nódulos de aparecimento súbito, de contornos regulares, móveis ou dolorosos, de consistência geralmente amolecida ou, quando o líquido intracístico encontra-se sob tensão, a sensação palpatória é fibroelástica. Entretanto, em alguns casos, a parede do cisto pode sofrer metaplasia apócrina, com produção ativa de fluído, o que causa recidivas frequentes (BRENNAN, et al, 2005, KURBET & FONSECA, 2004).

Figura 2: Representação esquemática de mama com presença de cisto e fibroadenoma
Fonte: www1.folha.uol.com.br/.../rf2504200402.gif

 



Figura 3: cistos mamários pelo US


O cisto assintomático e com características tipicamente benignas não requer tratamento. As pacientes podem ser asseguradas que a lesão não é maligna e não apresenta chances de desenvolver câncer de mama. Não requerem segmento específico a menos que se tornem sintomáticos.



Figura 4: Cisto mamário visto pela mamografia.

A segunda neoplasia mais frequente da glândula mamária é o fibroadenoma, precedida pelo carcinoma. Em faixas etárias mais elevadas, a mamografia se apresenta com imagem nodular circunscrita, ovalada, de média densidade e eventualmente calcificações grosseria, com aspecto de “pipoca” (calcificação distrófica no nódulo), aspecto que tipifica o achado mamográfico como BI-RADS 2 (NAZÁRIO et al, 2007).

Foto 1: fibroadenoma



Figura 5: fibroadenoma (fonte: A.D.A.M)


Além da mamografia, outros métodos diagnósticos utilizados são a ultrassonografia (US) e a punção aspirativa por agulha fina (PAAF). A ultrassonografia evidência imagem nodular circunscrita, ovalada, hipoecóide, com margens bem definidas e com maior eixo paralelo à pele. Com relação à PAAF, ela está especialmente indicada em faixas etárias mais elevadas ou quando se adota conduta expectante (não cirúrgica).

Acredita-se que o fibroadenoma seja originado do lóbulo mamário, apresentando estreita dependência hormonal, aumentando na lactação e regredindo na pós-menopausa. Ele não responde a terapêutica hormonal apesar da sua estrogênio-dependência.

O diagnóstico diferencial é feito com cisto mamário e com carcinoma circunscrito. O cisto mamário em geral apresenta início súbito e dor. O termo carcinoma circunscrito é clínico e diz respeito a alguns tipos histológicos especiais (como carcinoma mucinoso ou medular), que apresentam comportamento biológico pouco infiltrativo, simulando ao exame clínico e de imagem o fibroadenoma. 

O uso da terapia hormonal combinada mostrou aumentar a densidade mamária vista pela mamografia, comprovada por estudos que relataram a diminuição da acurácia no rastreio mamográfico por dificultar a identificação de lesões malignas. Porém, foi observado que a descontinuidade do uso de terapia hormonal combinada mostrou que foi possível ocorrer a reversão do aumento da densidade (PECK & LOWMAN, 1978).

Em mamas com displasia e doença cística, em que as mulheres usam a terapia hormonal combinada, após cessarem o uso, mostrou-se uma redução dessas patologias benignas (RUTTER et al, 2001).

A entidade mais importante nesta faixa etária é o câncer de mama. No Brasil, o Ministério da Saúde, estimou para o ano de 2010 cerca de 253.030 novos casos de câncer em mulheres, destes 49.240 são de mama, com sobrevida média após 5 anos de 61% na população mundial, sendo que em países desenvolvidos esta sobrevida aumenta para 73%, já em países em desenvolvimento fica em 57% (INCA 2010).

Na Região Sudeste, o câncer de mama é o mais incidente entre as mulheres, com um risco estimado de 65 casos novos por 100 mil. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, este tipo de câncer também é o mais frequente nas mulheres das regiões Sul (64/100.000), Centro-Oeste (38/100.000) e Nordeste (30/100.000). Na Região Norte é o segundo tumor mais incidente (17/100.000). No Brasil há um risco estimado 49 casos para cada 100.000 mulheres (ACS, 2008; INCA, 2010).

O diagnóstico do câncer de mama se baseia na tríade: exame clínico, exames imaginológicos e estudo cito/histológico. A paciente portadora de lesão mamária clinicamente suspeita será submetida à mamografia com ultra-sonografia complementar caso necessário. Será realizada a Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF) e a Biópsia com Agulha Grossa (core biopsy) nos tumores palpáveis suspeitos (HARRIS et al, 2004; LUCENA et al, 2005). 

Em se tratando de lesões não palpáveis, a elucidação cito/histológica está indicada nas lesões suspeitas. Esta poderá ser realizada através de PAAF dirigida por ultra-sonografia ou através de procedimentos mais sofisticados como a biópsia por agulha grossa dirigida por ultrassonografia (se a lesão for nodular). Outra opção seria a mamotomia, que é um procedimento principalmente diagnóstico nas microcalcificações e lesões menores que 1 cm.

A exérese cirúrgica pode ser feita após localização por fio metálico, que é um procedimento bem conhecido e de grande segurança; ou, mais recentemente, pelo ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization) que é uma técnica nova, em que se injeta o Tecnécio (Tc99) guiado pela ultrassonografia ou mamografia. Com a ajuda de uma sonda especial (probe), retira-se a lesão através de uma pequena incisão. Nas lesões BI-RADS 5 indica-se a localização clássica com fio metálico pela mamografia ou ultra-sonografia, retirando-se a lesão com margem, realizando biópsia de congelação e complementando com o tratamento cirúrgico definitivo (BOFF, 2006; HARRIS et al, 2004; LUCENA et al, 2005).


REFERÊNCIAS

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4. BRENNAN, M.; HOUSSAMI, N.; FRENCH, J. Management of benign breast conditions. Part 2 – breast lumps and lesions. Australian Family Physician, vol 34, n. 4, 2005, p. 253-255.
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11. LUCENA CEM, SILVA JR GA, BARRA AA. Propedêutica em Mastologia. 1ª edição. Rio de Janeiro, 2005.
12. MACCARTY KS JR: Breast. In: Sternberg SS (ed): Histology for pathologists. Philadelphia, Lippincott- Raven, 1997. 
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16. RUSSO, J; RUSSO, I.H. Development of human mammary glands. In: Neville, MC; Daniel, CW (eds): The mammary gland: development, regulation and function. New York, Plenum Press, 1987.
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18. STOMPER, P.C.; D’SOUZA, D.J.; DINITTO, P.A.; ARREDONDO, M.A. Analysis of parenchymal density on mammograms in 1353 women 25-79 years old. AJR Am J Roentgenol,167:1261-5, 1996.

 

Última atualização em Qui, 13 de Março de 2014 20:50
 

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